Основен Здраве

4.2. Заместителна терапия

Заместителна терапия препарати, съдържащи панкреатични ензими, дадени на пациенти KP което се случва с клинични симптоми на екзокринна недостатъчност, особено когато явления лошо храносмилане, малабсорбция и стеаторея. В тази ситуация, като правило, стимулиращата екзокринна функция на панкреаса е неефективна.

Панкреатин - препарат от панкреаса на говеда, съдържащ ензими.

Таблетките от Финландия за 0,5 g съдържат 12,500 единици амилаза и протеаза и 100 единици липаза. Вътрешният панкреатин се произвежда в прахове от 0,5-1 g. Дневната доза панкреатин е 5-10 g. Панкреатин се приема 1 g 3-6 пъти на ден преди хранене.

Oraza - протеолитично и киселина-комплекс-чески amiloli ензими (от гъбички култура Aspergillus оризе) - амилаза, малтаза, протеаза, липаза.

Лекарството не е унищожена в стомаха, разтворим в червата (с алкална реакция) нормализира чревно смилане има спазмолитично действие върху чревната мускулатура. Произвежда се на 100 грама в гранули, се определя или номинира на /2-1 чаена лъжичка гранули 3 пъти дневно по време на или непосредствено след хранене. Една чаена лъжичка съдържа 2 грама гранули, което съответства на 0,2 грама ораза.

Penzinorm - препарат, състоящ се от екстракт от стомашната лигавица, жлъчен екстракт, панкреатин, аминокиселина.

Екстрактът съдържа стомашната лигавица пепсин и катепсин висока протеолитична активност, и пептиди, които стимулират освобождаването на гастрин, стомашни жлези последващо стимулиране и освобождаването на солна киселина.

Екстрактът от жлъчката съдържа жлъчни киселини, ускорява емулгирането на мазнините, стимулира освобождаването на панкреатична липаза и протеази, които активират панкреатичната липаза.

Панкреатинът съдържа ензими от панкреаса.

Pansinorm е двупластово лекарство. Външният слой съдържа пепсин, катепсин, аминокиселини. Този слой се разтваря в стомаха. Вътрешният слой е киселинен, разтваря се в червата, съдържа панкреатин и жлъчен екстракт. Pansinorm има заместител и стимулиращо храносмилане. Една таблетка pan-zinorm има следната ензимна активност: липаза - 6000 ME, трипсин - 450 ME, химотрипсин - 1500 ME, амилаза - 7500 ME.

Лекарството се приема на 1-2 таблетки с храна 3-4 пъти на ден.

Фестал - Комбиниран ензимен препарат, съдържащ основните компоненти на панкреаса, жлъчката и хемицелулазата. Една таблетка съдържа 6000 ME липаза, 4500 ММ амилаза, 300 МЕ протеаза, жлъчни компоненти 0.25 g, хемицелулаза 0.05 g.

Фестал има високо активно ензимно действие - гарантира разграждането на мазнини, протеини, въглехидрати. Хемицелулаза допринася за разделяне хемицелулоза - основният компонент на растителни мембрани, което подобрява усвояването и намалява образуването на ферментационния газ в червата. Жлъчката има ефект на холагог.

Festal се използва за 1-3 таблетки с храна 3 пъти на ден. Лекарството е противопоказано при тежки чернодробни увреждания с високо съдържание на билирубин, обструкция на жлъчните пътища, чернодробна кома, прекома, чревна обструкция.

Ензистал - комбинирано храносмилателно лекарство, съдържащо 1 таблетка 192 mg панкреатин, 50 mg хемицелулаза, 25 mg жлъчен екстракт.

Съставът и механизмът на действие на лекарството са близки до фесталу, взети 1-2 таблетки 3 пъти дневно по време на или след хранене.

Pankurmen комбиниран препарат, съдържащ 1 панкреас, съдържащ панкреатин с активност на амилаза 1050 ED, липаза 875 ED, протеаза 63 ED и екстракт от куркума 8,5 mg.

Лекарството има същия ефект като панкреатин, т.е. подпомага разграждането и разграждането на основните компоненти на храни - белтъчини, мазнини, въглехидрати. Вземете 1-2 таблетки преди хранене 3 пъти на ден.

Digestal - 1 панкреат съдържа панкреатин - 200 mg, жлъчен екстракт от говеда - 25 mg, хемицелулаза - 50 mg. Лекарството има ефект, подобен на празничните, предписан 1-2 таблетки 3 пъти на ден по време на или след хранене. Противопоказанията за храносмилането са същите като в деня на празника.

Котазим форте комбиниран препарат, съдържащ панкреатин, трипсин, жлъчен екстракт, жлъчни киселини (30 mg), целулаза. Лекарството има ефект, подобен на празника, приеман 1 таблетка 3 пъти дневно по време на или след хранене.

Nigedaza - лекарство в таблетки от 0,02 g, съдържащо ензим от политическо действие. Получени от семената на черен черешов дамаск. Нигедазата причинява хидролитично разграждане на мазнини от растителен и животински произход. Лекарството е активно в условия на повишена и нормална киселинност на стомашния сок и е полу-активно в условия на намалена киселинност на стомашния сок.

Nigedase се предписва, за да компенсира недостатъчната липолитична активност на дуоденалния сок, дължаща се на патологията на храносмилателните органи, включително хроничен панкреатит. Лекарството се прилага перорално 1-2 таблетки 3 пъти дневно в продължение на 10-30 минути преди хранене. При нормална и повишена киселинност на стомашния сок таблетките се измиват с вода, с намалена киселинност - с стомашен сок.

Във връзка с липсата в подготовката на прагеолитни и амилолитично-

Препоръчително е да комбинирате нигедазата с панкреатин.

Solizim - липолитичен ензим, получен от Penicillium solitum, хидролизира растителни масла и животински мазнини, което води до компенсиране на мазнини храносмилането, облекчаване на стеаторея, нормализиране на общите липиди и липазна активност на кръвен серум.

Лекарството се приема 2 таблетки (40 000 лев) три пъти дневно по време на или непосредствено след хранене. Няма странични ефекти и противопоказания.

Somshaza - комбиниран препарат, съдържащ солизим на липолитичния ензим и L-амилаза. Една таблетка съдържа 0.0286 g солзим (20 000 LE) и 0.1363 g L-амилаза. Лекарството хидролизира растителни и животински мазнини и разгражда полизахариди, което води до компенсиране на ензимния дефицит на храносмилането. Необходимо е приемане на 1 таблетка три пъти дневно с храна.

Triferment -съдържа трипсин, липаза, амилаза. Механизмът на действие е същият като този на панкреатина. Прилага се на 1-3 таблетки 3 пъти дневно преди хранене.

Mezim Forte в 1 хапчета от лекарството съдържа 140 mg панкреатин, 4200 единици ED протеаза. Механизмът на действие е същият като този на панкреатина. Прилага се на 1-3 таблетки 3 пъти дневно преди хранене.

Меркензим - комбиниран препарат, съдържащ 400 mg панкреатин, 75 единици бромелаин и 30 mg говежда жлъчка. Бромеланите са концентрирана смес от протеолитични ензими, извлечени от пресни ананасови плодове и нейните клони. Жълтата жлъчка съдържа натриеви соли на жлъчните киселини.

Препаратът е двуслоен. Външната обвивка е съставена от бромелаини, които се освобождават в стомаха и показват протеолитичен ефект. Вътрешният слой е устойчив на стомашна киселина в стомаха, навлиза в тънките черва, където панкреатинът и жлъчката се освобождават.

Бромелаините остават ефективни в широки граници на рН (3-8) и поради това лекарството може да се приложи независимо от количеството на солна киселина в стомаха.

Меркензимът подпомага цялостното смилане на основните хранителни продукти в стомаха и тънките черва и следователно е ефективен при панкреатичната недостатъчност. Предписва се за 1-2 таблетки 3 пъти дневно след хранене.

Креон лекарство, в което 1 желатин капсула съдържа 300 mg панкреатин в устойчиви на солна киселина гранули. 1 капсула Creon съдържа липаза - 10 000 ME, амилаза - 10 000 ME, протеаза - 650 ME.

Препаратът има следните характеристики:

бързо разтваряне на желатинови капсули в стомаха в продължение на 4-5 минути, освобождаване и равномерно разпределение на гранули, устойчиви на стомашен сок, в цялата храна;

пълна защита на чувствителните към хлороводородна киселина ензими панкреатин по време на преминаването през киселинната среда на стомаха и бързото освобождаване на ензими при допускане до дванадесетопръстника.

Няма противопоказания и странични ефекти. Лекарството се приема 1-2 капсули 3-4 пъти дневно по време на хранене, ако е необходимо, дневната доза може да бъде увеличена до 12 капсули.

Paiitrate - лекарство, близко до Креон. Желатинните капсули съдържат микрогранули от панкреатин, съдържанието на липаза в него е 20 000 единици. Предписва се за 1 капсула 3 пъти на ден

4.3. Забележки относно лечението с ензимни препарати за облекчаване на екзокринната панкреатична недостатъчност

Ензимните лекарства, използвани за коригиране на панкреатичната недостатъчност, не трябва да намаляват рН на стомаха, да стимулират панкреатичната секреция и да увеличават диарията. Следователно, избраните лекарства са тези, които не съдържат жлъчка и екстракти от стомашната лигавица (панкреатин, солилаза, разтворим, триензим и

и др.). Предпочитание трябва да се дава на микрогранулирани препарати, които се разтварят в тънките черва при pH 5,0 и по-високи, и тези, които се смесват добре с храна (креон, панситрат).

Дозата на ензимните препарати зависи от степента на панкреатична недостатъчност (колкото е по-голяма дозата от лекарството) и от съдържанието на липазата в препарата. Когато ензимите навлизат в тънките черва, тяхната активност пада рязко и само 22% трипсин и 8% липаза остават активни след тренировката. Следователно, дори при умерена панкреатична недостатъчност, се наблюдава липазен дефицит. За да се осигури нормален процес на храносмилане в HP с изразена екзокринен недостатъчност с пълно хранене, трябва да се вземат 20 000-30 000 единици липаза с всяко хранене.

За нормализиране на храносмилателните процеси се изискват големи дози от тези препарати, при които съдържанието на липаза е ниско или е необходимо да се комбинира с тях, например с разтвор на солзим. Препоръчително е да се комбинират мезим-форт, панкреатин, триензим, меркензим и солвизимом. В същото време микрогранулираните препарати (кремона, панситрат) съдържат големи количества липаза, а дневните дози от тези препарати могат да бъдат малки - от 2 до 6 капсули на ден.

За коригирането на креатореята се изискват по-малки дози от лекарствата, тъй като секрецията на панкреатичните протеази остава дълго време, дори когато се проявяват структурните промени в панкреаса. В допълнение, погълнатите ензимни препарати основно намаляват активността на липазата и след това протеазата.

Ензимните препарати за HP с екзокринна недостатъчност са предписани за много дълго време, често за цял живот. Дозите от тях могат да бъдат намалени чрез спазване на строга диета с ограничение на мазнините и протеините и трябва да се увеличат с увеличаване на диетата.

Когато синдромът на малдивсцията се експресира при пациенти с ПК, не е възможно да се стабилизира храносмилането, като се вземат дори максималните дози лекарства (30 000 единици липаза на всяко хранене). Това може да бъде свързано с чревна дисбактериоза, чревни червеи, утаяване на жлъчни киселини и инактивиране на лекарства в дванадесетопръстника. Но най-честата причина е инактивирането на ензимите, взети в дванадесетопръстника в резултат на подкисляването на съдържанието му.

В допълнение, понижаване на рН на дванадесетопръстника съдържание повишава секрецията на жлъчна и панкреатичен сок и бикарбонати бедни ензими, което увеличава обема на течността в кухината и намаляват неговата концентрация ензим поради разреждане им.

За да се предотврати инактивирането на ензимите, се препоръчва те да бъдат предписвани с антиациди (за предпочитане алуминиев хидроксид) или с Н блокери2-рецепторите на гисгамин, както и използването на лекарства в защитни покрития, които се разтварят при рН 4 и по-горе.

Антиацидите запазват ензимите от разрушаване, само ако интрадуоденалното рН е над 4 за 90 минути след поглъщането.

Антиацидите се предписват 15 минути преди хранене и 1 час след хранене, докато стеатореята престане или намалее.

Блокиращи устройства H2-хистамин рецепторни антагонисти (циметидин, ранитидин, motidin F), използвани във връзка с CP в стеаторея срещу високо стомашната секреция когато стеаторея устойчиви на ензими и antatsvdov цел.

В момента, ензимни препарати се назначават не само за корекция на екзокринна панкреасна недостатъчност, но също така и за облекчаване на болки в CP (болката на док, вероятно защото ензимни препарати, на базата на обратна връзка създават мир секреторна панкреаса). За да спрете болката, трябва да прилагате лекарства в дневна доза 2-3 пъти по-висока от обичайното.

Трябва също да се отбележи, че синдром на болка най-добрите лекарства са тези, които съдържат високи дози от трипсин и himotrip Sina (протеази) и малабсорбция - високи дози липаза, болка и малабсорбция - трипсин и липаза, но не съдържат himot- ripsina.

При тежко храносмилане и абсорбция в червата се предписва парентерално хранене, интравенозно приложение на смес от етерични аминокиселини (aminasol, alvezin), електролити, Intral-LDPE, мултивитамини (вж. гл. "Лечение малабсорбция синдроми и смилане").

С развитието на интрасекреторна недостатъчност на панкреаса (инсулин-зависим захарен диабет), коригирането на нарушенията на метаболизма на въглехидратите се извършва по същия начин както при захарен диабет, т.е. предписано лечение с диета номер 9 и инсулин.

Съвременни възможности за ензимна терапия

MD AV Ohlobystin
MMA, назована след I.M. Сеченов

Фиг. 1. Основните фактори за развитието на малабсорбцията

Ензимната терапия е един от най-важните компоненти на лечението на заболявания, които са съпроводени от лошо храносмилане / малабсорбция. Понастоящем световната фармацевтична индустрия произвежда голям брой ензимни препарати, които се различават едно от друго както в дозата на храносмилателните ензими, които се съдържат в тях, така и в различни добавки (Таблица 1). Ензимните препарати се предлагат под различни форми: под формата на таблетки, прах или капсули. Всички ензимни препарати могат да бъдат разделени на три големи групи: таблетки, съдържащи панкреатин или храносмилателни ензими от растителен произход; лекарства, които включват освен ензими други допълнителни вещества и препарати, произведени под формата на капсули, съдържащи микрогранули с ентерично покритие.

Препарати от първата група са най-универсални средства за нормализиране на храносмилането в стомашно-чревния тракт и могат да бъдат използвани като част от комбинирана терапия за всички видове заболявания. Ензимните агенти, съдържащи чист панкреатин, имат протеази, амилаза, липаза в състава си. Те са ефективни като заместителна терапия, както и за подтискане на функцията на екзокринна панкреатична при пациенти с болезнена форма на хроничен панкреатит. Много надежди се свързват с храносмилателни ензими от растителен и гъбичен произход, особено при висока киселинна устойчивост на растителни и гъбични липази. Въпреки това, в експериментални условия, бактериалната липаза е 75 пъти по-малко ефективен от свинско месо [20] (стеаторея в състояние да елиминира цел 18 мг ензим от свински произход, или 240 мг от бактериален ензим), и следователно тези лекарства все още не са използвани в клиничната практика. Ензимните препарати от първата група не влияят на подвижността на стомашно-чревния тракт, секрецията на жлъчна, функцията на жлъчните пътища.

Препаратите, съдържащи жлъчка, се използват при условия, придружени от намаляване на наличието на хранителни вещества и нарушаване на солюбилизацията на мазнините. Тези лекарства увеличават производството на жлъчен и панкреатичен сок. Те се показват при пациенти с нарушения на стомашната секреция (хипо и анацит хроничен гастрит, състояния след резекция на стомаха). Жлъчните препарати приемат 1-3 таблетки по време на или непосредствено след хранене, без дъвчене, 3-4 пъти на ден за курсове до 2 месеца. Здравите индивиди могат да ги приемат за облекчаване на диспептичните симптоми след преяждане.

Хемицелулаза разцепва полизахариди и подобрява храносмилането на растителни храни, така че лекарствата, съставът на който е част, показани предимно здрави индивиди за облекчаване на симптомите на преяждане.

Препарати, съдържащи жлъчката, трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хроничен хепатит или цироза на черния дроб, поради ентерохепаталния начин на жлъчна киселина в черния дроб, където те са подложени на обмяната на веществата, както и в холестатични разстройства, язва, възпалителни заболявания на дебелото черво.

Ензимните препарати, които съдържат обезпенители (симетикон или диметикон), по-ефективно в сравнение с конвенционални средства елиминират газове, която се среща в повече от 85% от пациенти с нарушения в храносмилането.

Третата група от лекарства капсули, съдържащи микрогранули (микро) панкреатин ефективен при заболявания на хидролиза на хранителни елементи (фиг. 1), докато те значително надвишава изпълнение на конвенционален размер панкреатин таблетка. Отличителна черта на тези лекарства е, че ензимите, съдържащи се в тях се освобождават само в алкална среда на тънките черва и по този начин да се избегне разрушаването на стомашен сок, който значително подобрява ефективността на заместителна терапия със синдром на малабсорбция / лошо храносмилане. Стабилността на лекарството в кисела среда е много важно свойство, което драстично увеличава ефективността на ензимите. Така, когато се използва препарат с ентерично покритие, абсорбцията на мазнини е средно с 20% по-висока, отколкото при използване на конвенционално средство в същата доза. Въпреки това, при пациенти с хроничен панкреатит, производството на бикарбонати значително намалява, което води до нарушаване на алкализирането в дванадесетопръстника и нарушаване на активирането на взетите ензими.

Заместителна ензимна терапия в развитието на панкреасна екзокринна недостатъчност необходими в различни заболявания, атрофия, когато повече от 90% паренхимни органи [18] (фиг. 2) се среща най-често в късния етап на хроничен панкреатит. Показания са стеаторея (загуба на мазнини в изпражненията над 15 г / г), прогресивна загуба на тегло, диария, диспептични симптоми. Лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност все още е трудна задача. В момента най-утвърдените може да се счита за провеждане на лечение на няколко фронта: отхвърлянето на употребата на алкохол, диета с ниско съдържание на калории мазнина и чест прием на малки количества храна, заместителна терапия, борбата с устойчиви подуване на корема (вещества, които поглъщат газа, prokinetics), облекчаване на болката,

Фиг. 2. Етиология на екзокринната панкреатична недостатъчност

Размерът на частиците на съвременните препарати не надвишава 2 мм, което осигурява едновременната евакуация на храната и ензимите.

Изборът на ензимен препарат. Много автори са съгласни, че изборът на лекарство за лечение на тежка малдограстия / малабсорбция трябва да се основава на следните показатели: високо съдържание на липаза в лекарството до 30 000 единици. за 1 хранене (както при екзокринната панкреатична недостатъчност, разграждането на мазнините се нарушава преди всичко); наличието на мембранни протектиращи ензими от храносмилането чрез стомашен сок (основните съставки на ензимните препарати липаза и трипсин бързо губят активност в кисела среда: липаза при рН

Какво представлява ензимната заместителна терапия?

Подменима терапия с ензими Това е метод за лечение на голямо разнообразие от заболявания. Принципът за осъществяването му е много прост: ензимите се вкарват в тялото по изкуствен начин, които се съдържат в него в недостатъчни количества. Заместването ензим терапия се използва за лечение на синдром на Гоше, болест на Фабри, гликоген заболяване съхранение втори тип, кистозна фиброза и други. Най-общо, за лечение да бъде ефективна, тя трябва да бъде редовно въвеждане на нови ензими.

ензим Използва се протеин, използван от организма, за да активира или да предизвика специфична химическа реакция. Ензимите имат едно или повече свързващи места, които са предназначени да закрепят определен тип молекула и да извършват някакъв вид операция върху нея. Например, в слюнката има много различни ензими, предназначени да разграждат храната.

Ако тялото няма определен ензим, реакцията, за която отговаря ензимът, не протича по подходящ начин. Най-честата причина за ензимен дефицит е генетична мутация. Някои, макар и не всички, генетични мутации могат да променят структурата на протеина, експресиран от мутиралия ген. Ако това се случи, тялото произвежда ензим, но не и това, което е необходимо, за да предизвика желаната реакция. В такива случаи се използва ензимна заместителна терапия.

Обикновено, когато се извършва заместваща терапия с ензими, организмът се инжектира отвън с приблизително същия ензим, който липсва в него. По този начин синдромът на Gaucher се развива в резултат на недостиг на глюкоцереброзидаза, ензим, който играе важна роля в метаболизма на организма. Това заболяване се лекува чрез въвеждането на имиглуцераза, синтетичен аналог, произведен от Genzyme.

Вторият вид ензимна заместителна терапия е въвеждането на ензими, чийто дефицит възниква поради някаква друга причина. Например, кистичната фиброза се развива поради неспособността на организма да произведе специфичен протеин, който е от критично значение за функционирането на клетъчните мембрани. Това заболяване не се излекува просто чрез въвеждането на този протеин в организма, тъй като той няма да функционира правилно.

Подместващата терапия с ензими помага да се коригират симптомите на кистозна фиброза.

Това заболяване причинява проблеми с панкреатичните канали, които не позволяват на ензимите му да навлязат в стомашно-чревния тракт, за да смилат храната. Подместващата терапия с ензими осигурява въвеждането в организма на редица храносмилателни ензими, за да се елиминира този вторичен проблем.

Подменима терапия с ензими е относително нов метод на лечение. Тъй като учените все повече се учат за човешкия геном и клетъчното функциониране на протеините, нови форми на ензимна заместителна терапия вероятно ще се появят. Независимо от това получаването на тази терапия е доста скъпо, тъй като изисква външен синтез на протеини и е непрекъснато. С нормалния ход на процесите протеините се разграждат и възпроизвеждат. Обикновено подобно разграждане помага на организма да се саморегулира, но когато получава заместваща терапия с ензими, се приема, че е необходимо да се инжектират свежи ензими почти всяка седмица.

Ензимна терапия

Храносмилането е комбинация от физични, химични и физиологични процеси, които осигуряват преработката и трансформацията на хранителните продукти в прости химически съединения, които могат да се абсорбират от клетките на тялото. Тези процеси преминават в определена последователност във всички части на храносмилателния тракт, който се осигурява от регулаторни механизми на различни нива.

Най-важната роля в храносмилателния процес играят ензимите. Поради това една от основните групи лекарства, използвани при нарушенията, са ензимните препарати.

В зависимост от състава, ензимните препарати могат да бъдат разделени на няколко групи:

1.soderzhaschie екстракти стомашната лигавица, основната активна субстанция, която е пепсин - един от ключовите ензими на храносмилателния тракт (abomin, acidin-пепсин, Pepcid, пепсин);
2. Съдържащи ензими на панкреаса в различни комбинации - амилаза, липаза, трипсин (Creon, Pancitrat, Pancreatin, Mezim forte, Triferenz и др.);
3. Усложнени - съдържащи панкреатин, жлъчни компоненти, хемицелулаза (Digestal, Festal, Enzistal и др.);
комбинирани (Pansinorm forte, Pankreoflat и др.).

Препаратите от първата група компенсират неизправността на стомашната лигавица. Налични в състава си пепсин, катепсинът, пептидазата разцепва почти всички естествени протеини. Тези лекарства се използват основно с хипоациден гастрит.

Препаратите от втората група са предназначени за заместителна терапия за нарушения на екзокринната функция на панкреаса. Те трябва да имат следните свойства: висока специфична активност липаза устойчиви на стомашния сок, капацитетът за бърза евакуация от стомаха и смесване с химуса, бързото освобождаване на активни ензими в тънките черва, активното участие в извитата храносмилането.

препарати ензими се използват, които са пилюли или таблетки с диаметър 5 mm или повече (Панкреатин, Mezim форте Triferment т.н.) за дълго време при лечението на панкреасна екзокринна недостатъчност. От стомаха, обаче, едновременно с храната в дванадесетопръстника, могат да навлязат твърди частици с големина не повече от 2 mm. По-големите частици, по-специално препарати под формата на хапчета и таблетки са евакуирани в Междусмилаемия период, когато в дванадесетопръстника не химус. Липсата на синхронно приемане на традиционните ензимни препарати и храната в червата правят техния заместител ефект неадекватен.

Друга негативна функция е тяхната неспособност да се определи цялата утайка и таблетката за кърмачета и малки деца, и в тяхното разделяне или разделяне нарушен киселина-обвивка, което води до тежка загуба на панкреатин активност в стомаха.

Едно от лекарствата, които отговарят на съвременните изисквания, е Creon (Creon 10 000 и Creon 25 000). Той съдържа, във физиологична пропорция, липаза, амилаза, фосфолипаза, трипсин, химотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза А и В, колагеназа.

Креон се характеризира с бързо и равномерно разпределение на активното вещество в стомаха с пълна защита на ензимите от дезактивирането на стомашната киселина с киселина. Това се постига чрез попълване желатинови капсули с микрогранули панкреатин препарати (диаметър микросфера между 0.8 и 1.25 mm), покрита с ентерично покритие. Разтваряне в стомаха, в рамките на няколко минути, капсулата освобождава Микрогранулите, които запазват устойчивост на силно киселинен стомашен сок в продължение на 2 часа. Микрогранулите са равномерно смесени с стомашната химуса и евакуирани заедно с него в тънките черва, които се разтварят бързо в алкална среда, освобождават ензими. По този начин се осигурява бързо начало на действието на лекарството в тънките черва.

За повечето пациенти с увредена екзокринна функция на панкреаса, 1-2 капсули от лекарството по време на всяко хранене са достатъчни, за да се елиминира стеатореята. Когато тежка недостатъчност (общо резекция на панкреаса, муковисцидоза, изолиран липаза недостатъчност, синдром на Shvahmana - Diamond) брой на получените капсули може да бъде значително увеличен. Ако не можете да поглъщате цялата капсула, съдържанието й може да се изсипе в лъжица и да започнете яденето с храна или сок. Микросферите, покрити със специално покритие, улесняват дозирането на лекарството при деца на различни възрасти, след предварително изпразване и равномерно разпределяне на съдържанието на капсулата върху карета.

Нежеланите реакции при приемането на ензими са редки. Описва алергични реакции при пациенти със свръхчувствителност към свински протеин при високи дози - фолат малабсорбция, и желязо, с продължителна употреба на таблетки и дражета - хиперурицемия и развитие хиперурикозурия.

Ограничения за максималните дози микросфери състав (не повече от 10 000 IU / кг на ден), са взети дължи на факта, че през 1994 г. е имало доклади за развитието на стриктури на дебелото черво (фиброзна colopathy) на при пациенти с муковисцидоза. В някои страни, например в Обединеното кралство, не се ограничава само до дозата на ензими, но също така не се препоръчва да се вземат лекарства в черупката, която има съполимер на метакрилова киселина (Eudragit L30 D55), пациентите по-млади от 15 години. В същото време не е описан хистологично доказан случай на развитие на фиброзираща колонопатия при употребата на Creon.

Комбинираните лезии на храносмилателната система често изискват назначаването на сложни и комбинирани ензимни препарати. Комплексните препарати, съдържащи жлъчни компоненти и хемицелулаза (третата група) създават оптимални условия за бързо и пълно разцепване на протеини, мазнини и въглехидрати в дванадесетопръстника и йеюнума. Присъствието на хемицелулаза стимулира разцепването на растителната тъкан в лумена на червата и подобрява подвижността на стомашно-чревния тракт. Екстрактът от жлъчката действа холеретично, осигурявайки емулгиране на мазнините. Тези лекарства се използват в случаи на недостатъчна екзокринна функция на панкреаса в комбинация с чернодробна патология, система за екскреция на жлъчката, в случай на нарушение на маскиращата функция, заседнал начин на живот.

От друга страна, комбинацията от лезии на храносмилателните органи ограничава употребата на тези лекарства. По този начин, в присъствието на дискинезия на жлъчните пътища с хиперкинетичен тип, хипофункция на хипофизната жлеза и дуоденогестрен рефлукс, прилагането на лекарства, съдържащи жлъчни компоненти, води до влошаване на състоянието на пациента. Тази група лекарства не трябва да се използва при пациенти с повишено ниво на билирубин в кръвта, признаци на чревна обструкция. Хемицелулазата, съдържаща се в Festal, може да предизвика развитие на диария при пациенти с непроменени или чести изпражнения.

Наличието на комбинираните препарати (четвъртата група), освен ензимите на панкреаса, компоненти на жлъчката, пепсин и хидрохлориди, които включват алуминиев хидроксид и магнезиев карбонат.

Липсата на заместителна терапия ефект може да бъде следствие на едновременното лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт, на добавки аномалия, недостатъчна доза, получена от ензима, загубата на ензимна активност в състава, неговото инактивиране от стомашното съдържимо.

Следователно, терапията с ензимни препарати трябва да се извършва диференцирано, като се вземе предвид механизмът на развитие на заболяването, което е в основата на храносмилателните нарушения. Наличието на микросфери позволява значително да се повиши ефективността на ензимното лечение. Неправилното използване на различни групи ензими може да доведе до липса на положителен ефект или дори влошаване на състоянието на пациента и следователно до неразумно дискредитиране.

Заместителна терапия с храносмилателни ензими

Използването на ензими за компенсиране на вродения или придобит функционален дефицит на определени органи, например панкреаса, се практикува от дълго време; докато необходимото увеличаване на количеството ензим се постига чрез въвеждане от външната страна.

Пълното отсъствие на панкреатични ензими е изключително рядко, но лекарят често трябва да се справи с недостига си. Някои симптоми показват, че ензимите, които разграждат протеини, мазнини или въглехидрати, се образуват в недостатъчни количества или прекалено бързо инактивирани. И двете причиняват лошо храносмилане на храната, понякога и при някои от видовете.

Хранителните разстройства, свързани с неадекватния синтез на ензими, се срещат в много чести заболявания, както и при някои лезии на панкреаса, черния дроб и храносмилателния тракт.

Препарати за медикаменти, съдържащи пепсин и солна киселина, са били използвани в продължение на много години при лечението на стомашни заболявания. Тези лекарства са използвани в медицината преди други ензимни препарати. Те имат благоприятен ефект с намалена киселинност на стомашния сок. Нормализирането на киселинността осигурява оптимално рН за пепсиновата активност.

Три групи ензими са от особено значение за заместващата терапия с недостатъчна панкреатична функция. Много лекарства, съдържащи тези ензими, се продават. Основният компонент на такива смеси - често се суши прах на панкреаса, които очевидно трябва да съдържат физиологично подходяща комбинация от ензими, които разграждат протеини, мазнини и въглехидрати. В някои препарати могат да се добавят жлъчни киселини и соли или техни производни, както и пепсин.

Такива ензими с много специфично действие позволяват да смекчи симптомите на заболяването, промяна на храносмилателните процеси в желаната посока, като за ускоряване на бавно разлагане на някои хранителни вещества, за да се предотврати развитието на подуване на корема, и други симптоми на "разстройство" и т. Н. Понякога polyenzyme препарати, предназначени за орално приложение, имат да се защитят със специално покритие от частично или пълно унищожаване на тях в стомаха с пепсин и солна киселина. Можете дори да ги готвите по такъв начин, че ензимът да се отделя в определена част от храносмилателния тракт. В допълнение, докато лекарството често се прилага по такъв начин, че активната храносмилателния ензим се срещна с храна в правилното време и на правилното място. Храносмилателният ефект на панкреатичните ензими често се усилва чрез добавянето на подходящи ензими от растителен произход [3]. Достоверността на дозата и полученият ефект са възможни само при стандартизиране на активността на отделните ензими [1, 2, 4].

Има дълъг списък от индикации за ензимна заместителна терапия. Не можем да покрием цялата обширна област на храносмилателни и метаболитни разстройства, да разгледаме различните показания и наличните лекарства. Няколко произволно избрани примера могат да дадат представа за терапевтичните възможности.

Храносмилателните нарушения могат да бъдат свързани с различни заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса, самия храносмилателен тракт и много други патологични състояния, придружени от диспептични симптоми. Някои от тях са тясно свързани с липсата на определени ензими. Ензимната терапия има положителен ефект при повечето от тези заболявания, дори при липса на очевиден ензимен дефицит.

Естествено, терапия ензим е подходящ след операции на панкреаса и при хроничен панкреатит, нарушения на храносмилането в напреднала възраст и при заболявания, причинени от някои съвременни лекарства или общи момента видове храна.

Превантивното използване на ензими е показано, когато се консумират големи количества мазни храни или трудно смилаеми храни.

Дългият редовен прием на панкреатични ензими (панкреатин) по време на хранене може да има благоприятен ефект върху функциите на панкреаса.

Храносмилателното разстройство, причинено от мастни храни, е много често и е свързано с нарушена функция на жлъчния мехур или черния дроб и в много случаи - с панкреатична недостатъчност. Различни препарати, съдържащи панкреатични ензими понякога с добавка на липази от гъбички, предотвратяване появата на неприятни симптоми след хранене, или епизоди на болка в жлъчния мехур.

Подуване на корема, чувство за тежест или дискомфорт в сърцето след хранене, ако те не са свързани с обичайната си нервна Aerophagia, причинени най-вече чрез ферментация, и обикновено тези симптоми могат да бъдат предотвратени или намалени чрез използване на продукти, съдържащи амилаза, повечето от варени цяло на гъбични екстракти. Пепсин и панкреатин (непокрити таблетки) не трябва да се приема като рН Optima за тях са толкова различни, че те не могат да работят едновременно.

Позоваването
1. Bamann E. и др., Arznei-Forsch. (Drug Res.), 4, 35 (1954).
2. Dirr W "Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M. и др., Z. klin. Med. 153, 527 (1956).
4. Merten H "Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).

Заместителна ензимна терапия при панкреатична недостатъчност

Лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност все още остава предизвикателство, поради многофакторен патогенеза и сложността на избора на оптимален режим на лечение, или най-ефективният лекарството. Статията подчертава патофизиологични и фармакологични аспекти на ензим терапия, показва необходимостта от индивидуален подход към всеки пациент в зависимост от степента на екзокринна недостатъчност, нивото на стомашна киселина, бактериално замърсяване на тънките черва, и др. Наскоро разработени galenicheskie форми на ензимни препарати, значително подобряване на смесване и отделяне протеази и липазата директно на своите субстрати значително подобряване на качеството на заместителна терапия с Na kreaticheskoy недостатъчност. Приложение таблетирани мултиен препарати, покрити, защита на лекарството от солна киселина в стомаха е практически безполезен; Само най-новото поколение на лекарства, съдържащи minimicrospheres панкреатин с ентерично покритие, в зависимост от дозата и значително намаляване стеаторея. Устно от практикуващия на принципите на ензим терапия определя адекватността на предписаното лечение и прогнозата на болестта.

Ключови думи: панкреатична недостатъчност, хроничен панкреатит, лечение, панкреатин

Синдром на екзокринна недостатъчност на панкреаса (задстомашната жлеза) предизвиква намаляване на масата на неговото функциониране екзокринен паренхим резултат на атрофия, фиброза, неоплазия, или нарушение на отлив на панкреаса секреция в дванадесетопръстника (PDK) в действие блок отделителните канали простатата смятане, тумори, и дебелина вискозен тайната. Освен това, така наречената помощна секретират панкреатична недостатъчност при панкреатични ензими, които не са активирани или инактивиран в червата (Таблица 1). Значението е развитието на атрофичен лигавица променя проксималния тънките черва, намалява, когато броят на клетките и I-S-секретиращи клетки холецистокинин и секретин, съответно. Недостатъчност на ендогенен секретин предизвиква нарушение на редица функции на храносмилателната система: повишаване на налягането в дванадесетопръстника и панкреатични канали, има спазми на сфинктера на Оди, намалява обема на панкреатичен сок и бикарбонати. В резултат на течната част се намалява секрецията на панкреатичен сок, който го кара да се сгъсти и увеличаване на концентрацията на протеин в него, и следователно до увеличаване на вискозитета и намаляване секрецията скорост изтичане.

Клиничната проява на екзокринна панкреатична недостатъчност вторичен зависи от редица фактори, включително специално gastrintestinalnoy подвижността, стомаха, червата и жлъчна секреция, абсорбцията, секрецията на хормони и последствията от коремна операция (стомашен състояние резекция и след гастректомия, холецистектомия и маневриране biliodigestive др.). Корекция на горните заболявания могат не само да помогне за намаляване на проявите на екзокринна панкреасна недостатъчност, но и пълното му вендузи. Ето защо, много автори предпочитат разделението на екзокринна панкреасна недостатъчност в първични и вторични. Трябва да се отбележи, че в някои случаи вторичен панкреасна недостатъчност може да се развие срещу функцията екзокринна панкреатична на фона запазена, а не срещу първичната екзокринна недостатъчност, значително добавят към нея.

Таблица 1

Причини за панкреатична недостатъчност

Патофизиологични аспекти на субституиращата ензимна терапия. RV има огромен резерв възможност за отделяне на ензими, тъй като при физиологични условия, тя произвежда около два литра на ден на панкреатичен сок, съдържащ 10 пъти повече ензими и зимогени, отколкото се изисква за нормалното храносмилане на храна (физиологичен хиперсекреция) [13,16]. Следователно, развитието на синдром на малабсорбция способност секреторен трябва да бъде намалена значително, до приблизително на нивото на 5-10% от физиологичен хиперсекреция, или с други думи, от "норма", която е показана в редица експериментални и клинични проучвания [13,19,22 26].

На пръв поглед, лечението на синдрома на малабсорбция, което се случва при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност, изглежда достатъчно просто. Всъщност баналното орално приложение на екзогенни ензими на панкреаса със заместителна цел трябва да бъде много ефективно. Пълната корекция на клиничните прояви на панкреатичната недостатъчност обаче не е толкова често, че се свързва с различни фактори, чийто анализ ще представим по-долу.

Въпреки широка гама от различни класификация на болестите, което води до екзокринна панкреатична недостатъчност, най-честата причина за този синдром е хроничен панкреатит (СР). Патогенезата на екзокринна недостатъчност е най-проучен в CP, не само заради често явление на СР, но и относително благоприятна прогноза в сравнение с настоящите рак на панкреаса, наследствени заболявания и нарушения в развитието, състояния след операции на панкреаса. Ето защо в тази статия ще говорим главно на екзокринна панкреасна недостатъчност при пациенти с CP.

Тъй като продължителността на CP нараства, секрецията на ензимите намалява все повече и повече, а липазният дефицит е по-изразен и се развива по-рано от дефицита на трипсин. Това може да се обясни със следното:

1. Смята се, че пациенти с СР на първо място намалява секрецията на панкреатична липаза е, и в бъдеще има намалена секреция на амилаза и протеаза [14,16], но причините за тези заболявания все още не са добре разбрани.

2. Липазата е повече от инактивирана чрез протеолитична хидролиза в сравнение с амилаза и протеази [28,30].

3. Недостатъчността на панкреатичните протеази може да бъде компенсирана от чревни протеази и пептидази, панкреатична амилаза-амилаза на слюнка и черва. Компенсаторният капацитет на слюнната и стомашната липаза спрямо другите панкреатични ензими е много по-нисък и не може да предотврати появата на стеаторея [29,38,45].

4. При екзокринна панкреатична недостатъчност, заедно с понижаване на синтеза на панкреатични ензими, се наблюдава намаляване на отделянето на бикарбонати, което води до прогресивен спад на рН в PDC. При рН под 5,0, липазата се разгражда по-бързо от другите ензими. Освен това, с намаляването на рН на интрадуоденално, утаяването на жлъчните киселини намалява, образуването на мицели е нарушено, в резултат на което абсорбцията на мазнините е допълнително нарушена [44,45].

Както бе обсъдено по-горе, екзогенният прием на липаза в DPCs, надхвърлящ 5-10% от нормалната концентрация на ензима, трябва да бъде придружен от редукция на стеатореята [37]. Въпреки това, при експеримента при пациенти корекцията на екзокринната панкреатична недостатъчност е постигната независимо от взетото лекарство и неговата доза, която се определя само от концентрацията на липаза в DPC [23,43]. Може да се приеме, че това се дължи на свръхсекрецията на солна киселина и инактивирането на ензимите в лумена на дванадесетопръстника и йеюнума [31]. Така че, след приемането на ензими вътре, по-активният трипсин устоява на неблагоприятното въздействие на ниските стойности на рН в стомаха и PDC. Ето защо, всеки препарат на панкреатин, взет в достатъчни количества (повече от 10% от максималното количество, секретирано в 4 часа храносмилателен период), елиминира азотореи, но не и steatoroyu. При такива условия стеатореята винаги ще намалява, но няма да изчезне, освен ако пациентът не съпътства ахлорхидрия [3]. Въпреки това, с добавянето на антисекреторни лекарства (за повишаване на рН в дванадесетопръстника) към заместителната ензимна терапия, стеатореята изчезва при 40% от пациентите [36].

Така, развитието на стеаторея с KP до голяма степен се дължи на разрушаването на панкреаса липолизата чрез намаляване на синтеза на панкреатичната секреция липаза нарушение бикарбонат и дванадесетопръстника подкисляване с утаяване на жлъчни киселини.

Кратко описание на полиензимни препарати.

Polyenzyme препарати - (. Жлъчни киселини, хемицелулаза, симетикон, адсорбенти и др), това Комбинираните многокомпонентни медикаменти, за предпочитане от животински произход, основната активна субстрат, който е панкреатин самостоятелно или в комбинация с допълнителни компоненти [5].

Понастоящем на пазара се изключително фармакологична наситени различен състав и клинични ефекти мултиен лекарства, но тяхната основна съставка е екстракт от панкреаса - панкреатин, съдържащ протеаза, липаза и амилаза. Полиензимните препарати, в зависимост от комбинацията от съставните компоненти, могат да бъдат разделени на няколко групи [8,5,10]:

  • Екстракти от стомашната лигавица, чието основно активно вещество е пепсин (абомин, пепсидил, киселиннопепсин).
  • Ензими на панкреаса, които включват амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мейм-форт, креон, ликраза и др.).
  • Комбинирани препарати, съдържащи освен панкреатин жлъчни компоненти, хемицелулаза, симетикон и др. (Фест, дихестат, пантол, ензим, панкреатол и др.).
  • Комбинирани ензими, съдържащи животински ензими (панкреатин) в комбинация с растителни ензими, витамини (wobenzym), комбинация (панкреатин и екстракт от гъби от ориз).
  • Действителните растителни ензими представляват папаин, гъбична амилаза, протеаза, липаза и други ензими (пептис, ораза).
  • Ензими, съдържащи лактаза (лактаза, тилактаза).

Използването на първата група ензими при пациенти с панкреатит е показано само когато се комбинира с тежка екзокринна панкреатична недостатъчност и атрофичен гастрит. Препаратите от 2-4 групи съдържат животински панкреатин, но поради различния им състав и фармакологичен ефект те не са взаимозаменяеми и имат ясни указания за употреба.

По наше мнение най-разнообразни средства за нормализиране на храносмилането синдроми малхранене и малабсорбция са Панкреатин лекарства не влияят върху функцията на стомаха, черния дроб, жлъчните пътища и подвижността червата на. Тези ензими осигуряват достатъчна гама pischevari.telnoy активност и насърчаване kupirova.niyu такива клинични симптоми като гадене, borborygmus, meteo.rizm, steato- и kreato- amylorrhea. Амилазата, влизаща в полимерния комплекс, разцепва главно извънклетъчните полизахариди до прости захари - захароза и малтоза, практически не участва в хидролизата на растителни влакна. Протеазите в препаратите на панкреатин са преобладаващо представени от химотрипсин и трипсин. Липазата участва в хидролизата на неутрални мазнини.

Комбинирани препарати, заедно с pankreati.nom съдържат жлъчни киселини, хемицелулаза, симетикон, растително жлъчегонни (куркума) и др. Представяне на жлъчна киселина състав значително iz.menyaet неговия ефект върху функцията на храносмилателните жлези и подвижността на стомашно-чревния тракт. Pankreatiches.kaya увеличава секрецията и cholepoiesis стимулира подвижността kishech.nika и жлъчния мехур. В настъпва uslo.viyah чревната микробна контаминация деконюгиране тях, в някои случаи, тя допринася за активирането на сАМР ентероцити с последващото развитие на осмотичното и секреторна диария. Ензимните препарати, съдържащи жлъчни киселини са противопоказани при пациенти с болезнени и подути форми на СР, защото те увеличават секрецията на панкреаса, стимулират перисталтиката мотилитет и жлъчния мехур, повишена осмоларност интраинтести-нална и следователно коремна болка синдром.

Индикации за лечение с ензимна субституция при HP с екзокринна недостатъчност [7]:

1. стеаторея със загуба на изпражнения над 15 g мазнина на ден;
2. прогресивна трофологична недостатъчност;
3. персистиращ диалетен синдром и диспептични оплаквания.

Фармакологични аспекти на заместващата полиен-тиматична терапия. Основната цел на заместителната терапия с панкреатичните ензими е да се осигури достатъчно липазна активност в PDK. Известно е, че ефектът на солна киселина на панкреатични ензими води до унищожаване на 90% от техния размер, обаче, чрез преодоляване на бариерата на стомашна киселина се образува създаване galenicheskih мултиен препарати в киселина устойчиви мембрана. Използване на препарат с такава обвивка, повишава абсорбцията на мазнини в средно 20% спрямо сравнима доза от непокритата панкреатин [27].

Ако постпрандиална стомашното рН зависи от индивидуалните характеристики на секреция и количеството на храната и по време на неговото местоположение в стомаха, интрадуоденално рН зависи от остатъчната секрецията на панкреатичен бикарбонат секреция на бикарбонат в тънките черва, обемни разреждане, както и от количеството на солна киселина и жлъчна киселини. Поради това, при използване на панкреатични ензими с киселина устойчив корпус стомашното рН не трябва да превишава 5, защото в този случай ензими ще бъдат освободени от ентеричното покритие вече в стомаха. Ако това се случи, част от ензимите при пациенти с нарушена двигателна функция ще бъдат необратимо разрушени при повторно циклизиране. От друга страна освобождаването вътрестомашно на панкреатични ензими може да се измести равновесието на защита на стомашната лигавица към повишени агресия фактори, причиняващи ерозивен-язвена лезия. Този механизъм често се прилага при пациенти с дуоденална кипене е независима агресивен фактор поради отрицателното въздействие на жлъчни киселини, lizolitsetina и фосфолипаза на стомашната лигавица. В същото време, интрадуоденалното рН не трябва да бъде по-ниско от 5,5 за адекватно освобождаване на ензими в PDC.

Най-важните фактори, които възпрепятстват замяната на ефективна терапия ензим е асинхронни гастродуоденална ензимни препарати и транспорт болус че наблюдавани при преминаване злоупотреба (диабет, пилорна стеноза, след vagotomy, автономна невропатия, и т.н.), както и прилагането на ензимни препарати сравнително голям размер.

Повечето ензимни препарати се предлагат под формата на дражета или таблетки в чревно разтворими черупки, което предпазва ензимите от освобождаването им в стомаха и разграждането на стомашната киселина със солна киселина. Размерът на повечето таблетки или дражета е 5 mm или повече. Независимо от това е известно, че твърдите частици могат да бъдат евакуирани от стомаха едновременно с храната, чийто диаметър не е повече от 2 mm с оптимален размер от 1,4 mm [33]. По-големи частици, по-специално ензимни препарати в таблетки или дражета, се евакуират по време на периода на храносмилане, когато липсва храна от PDK. В резултат на това лекарствата не се смесват с храна и не се включват активно в храносмилането [8]. Ако таблетката или хапчетата са в стомаха за дълго време, ентеричното покритие се срива и ензимите вътре са неактивирани [1].

Едно от възможните решения на този проблем е появата на фармакологичния пазар на препарати, съдържащи киселинно устойчиви ензими от растителен и гъбичен произход, които не изискват киселинно-защитно покритие. Ефективността на използването на киселинно бърза липаза с гъбичен произход е значително по-ниска от тази на панкреатиновите препарати [40]. Според A.Suzuki et al. при експерименти с кучета бактериалната липаза е 75 пъти по-малко ефективна от свинското месо - steatoroy може да бъде елиминиран чрез предписване на 240 mg бактериален ензим или 18 mg от свински ензим [41].

Тъй като максималната физиологичен постпрандиална доставка панкреатична липаза е приблизително 140 000 единици / час в продължение на 4 часа след хранене [13] и малабсорбция не развиват ако дванадесетопръстника се присъжда на повече от 5% от нормалното максимална продукция на ензима, след това за корекция стеаторея необходимо да се осигури доставяне на около 28 000 единици липаза в продължение на 4 часа след породата. В момента има голям брой различни съдържание мултиен препарати липаза от която варира достатъчно силно (до 0-25000). Съответно, за корекция на стеатореята трябва да се използват само препарати с високо съдържание на липаза [15]. На практика обаче, най-често използваните са търговски достъпни продукти, съдържащи липаза в една таблетка (хапчета) в 3500-6000 IU. Съответно минимално ефективна единична доза за корекция на стеатореята ще бъде най-малко 5-8 таблетки или таблетки. Въпреки това, предвид относителните изчисления, въпреки експоненциална не взема под внимание факта, че повечето от липазата използва могат да бъдат инактивирани или да не бъдат активирани при пациенти с предимно вторичен механизъм на панкреатична недостатъчност. В този случай, не трябва да се говори за 5-8 таблетки, а по-скоро - около 20-30 на хранене, че е невъзможно за психологически причини. По този начин става ясно защо традиционно се използва минимално количество екзогенни ензими, взети стеаторея намалява, но не го отстранят.

Поради това е безспорен мнение, че използването на ентерични таблетки мултиен панкреатин препарати, особено в конвенционални дози и ензимни препарати от растителен произход за лечение на екзокринния панкреас недостатъчност е практически безполезен [18].

В допълнение към киселина инактивиране на панкреатични ензими тя е изследвана ролята на протеолитични ензими в инактивирането на липаза [15,37], но клиничното значение на този механизъм все още не е доказано. В ин витро експерименти са показали, че бързото инактивиране от панкреатична липаза различни лекарства обратно корелира с активиране на трипсин, и неговото инхибиране на трипсин инхибитор значително увеличава операция време липази [34]. Предполага протеолитично инактивиране на липаза може да бъде предотвратено чрез увеличаване на съотношението на липаза / трипсин спрямо физиологичните нива и подобрено смесване панкреатин с протеин, съдържащ се в храна [34] свързване на трипсин като като субстрат, и поради естествени инхибитори на трипсин, съдържащи се в изобилие в храна, особено зеленчуци [25]. При пациенти с алкохолно CP, съотношението на протеаза на липазна активност в дванадесетопръстника сок високо поради значителната разпространението на трипсин и химотрипсин в панкреасните секрети. Протеолитично инактивиране на липаза при тези пациенти в патогенезата на екзокринна недостатъчност е по-важно отколкото в нормалната функция на панкреаса. Трябва да се отбележи, че пациентите с алкохолно KP често използвани панкреатични ензими с високо съдържание на протеази за облекчаване на болката, обаче, се увеличава инактивиране на ендогенна липаза [24,34,42]. Това е много често маркирани в различни публикации, които анализират причините за ниската ефективност на корекция на стеаторея при пациенти с CP [18,34,40,42].

За да се осигури бързо и хомогенно смесване на ензима с химуса храна, вътрестомашно предотврати инактивирането и адекватна преминаване от стомаха в дуоденума са създадени панкреатин ензимни препарати под формата на ново поколение микро (pantsitrat) и микросфери (kreon, likreaza), чийто диаметър не надвишава 2 mm. Препаратите са покрити с ентерично покритие и капсулирани в желатинови капсули. При поглъщане желатинови капсули се разтварят бързо, микросфери, микро или смесен с храна и постепенно влиза дванадесетопръстника. При рН над 5.5 дванадесетопръстника съдържание се разтвори обвивка и ензими започват да действат върху голяма повърхност (фиг. 1). В същото време, на практика възпроизвежда физиологичните процеси на смилане, когато панкреатичен сок освободен порции в отговор на периодичната снабдяването с храна от стомаха. Креон лекарство също се характеризира с оптимално съотношение на липаза активност и kolipazy, високо karboksilesterolipazy и фосфолипаза А2 за най-ефективно мазнини храносмилането.

Фиг. 1. Характеристики на разтворимостта на креонната микросфера, изразена като процент на освобождаване на липаза при рН 4.5 до 6.0.
(Според S.N.Atkinson с промени, [11])

Така, че е микрокапсулиран и mikrotabletirovannye препарати могат да бъдат приписани на разширените мултиен подготовката за заместване ензим терапия, включително заседателни съвременните изисквания към дадени препарати, приготвени на базата на експериментално, теоретично, биохимични и клинични работа, описаната по-горе [1, 5, 7 ]:

  • лекарствата трябва да бъдат от животински произход;
  • поддържане на достатъчен брой ензими (съдържание на липаза на хранене до 30 000 единици);
  • наличие на ентерично покритие;
  • равномерно и бързо смесване с храната;
  • едновременно преминаване на ензими с храна през вратар в KDP;
  • бързо освобождаване на ензими в горните части на тънките черва;
  • липса на жлъчни киселини.
  • безопасност, липса на токсичност.

Ето защо лекарствата от първия избор за HP с екзокринна недостатъчност могат да се считат за креон и панцицит. Широко използваният mezimforte при дози 3-6 таблетки на ден може да се използва само за коригиране на дисфункцията на простатата, която възниква при грешки в храненето. Докато един креон с активност от 25 000 единици липаза може напълно да замести екзокринната функция на простатата [10]. Pancetrate е препарат с високо съдържание на трипсин в една капсула (от 500 до 1250 единици). В този случай, както беше показано по-горе, протеазите, особено трипсинът, са основните инхибитори на липазата. Известно е, че в препаратите с високо съдържание на протеаза липазата е интензивно разрушена от протеази, съдържащи се в същия препарат [7]. Този ефект донякъде ограничава употребата на панкреаса за лечение на екзокринна недостатъчност.

Следователно, медикаментът, напълно отговарят на горните изисквания и се използва в последните години, е високо активна подготовка в minimicrospheres на форма мултиен (Креон Креон 10000 и 25000), покрити с ентерично покритие. Това лекарство се различава благоприятно от предшественика си Creon 8000 и подобни препарати на други производители, тъй като средният размер на миникокроса се намалява до 1 mm. Това осигурява друг, отколкото с фармакокинетиката на микросфери и микротаблети, насърчава оптимално смесване с храна и следователно увеличава ефективността на лекарството средно 25% [1]. Решението да се намали размера на микросферите се основава на резултатите от проучванията J.H.Meyer и сътр., Показва в експерименти върху здрави доброволци, че стомахът ще евакуира микросфери с диаметър 1 mm, независимо от броя, получен от хранителния ензим [33].

Страничните ефекти на полифементална терапия се срещат рядко и обикновено не са от сериозно естество. Най-разкриващи в това отношение са изследванията на H.Friess et al. използван при здрави доброволци за 4 седмици панкреатин в дневна доза от 360 000 (!) ED липолитична активност. Според изследванията, проведени от изобретателите не само намерено адаптивни промени екзо-и ендокринната функция на панкреаса, променят размера си, но не са наблюдавани значителни странични ефекти [20], който се характеризира с препарати на панкреатин за достатъчно безопасни.

За редките възможни нежелани реакции, които се появяват при приемане на полиензимни лекарства, включете [7]: болка в устната кухина; кожно дразнене в перианалната област; дискомфорт в корема; хиперурикемия; алергични реакции; нарушение на абсорбцията на фолиевата киселина (образуване на комплекси). Най-тежкото усложнение, което се получава при продължителен прием на много високи дози полиензимни лекарства, е фиброзата на крайната част на илеума и десния дебело черво или фиброзна колонопатия.

Въпреки че патогенезата е все още неизвестен, появата на този нозологии уникално свързан с продължителна употреба на високи дози лекарства мултиен над 50 000 IU на липаза на 1 кг тегло на ден [12]. Преди да се установи тази връзка, само около 60 случая бяха записани за всички страни. Влажната колонопатия най-често се проявява чрез метеоризъм и болезнен коремен синдром, радиографиите показват удебеляване на чревната стена и стесняване на лумена на червата. По време на биопсия се определя ясно изразено нарастване на субмукозния слой на зрялата фиброзна тъкан. Счита се, че това йатрогенно усложнение се дължи на съполимери на метакрилова киселина, които са компоненти на ентеричните покрития на повечето полиензимни препарати. Тъй като в Креон чревната мембрана се състои от хидроксипропил метилцелулоза, нейното приложение е по-безопасно [35].

Стратегия на субституиращата ензимна терапия.
Лечение на екзокринна недостатъчност на панкреаса е сложен и включва специфична хранителна помощ, причинно-следствена и заместващо лечение на екзокринна недостатъчност, и също simtomaticheskie средства. HP причинна терапия на екзокринна панкреатична недостатъчност е важно само в определени етиологични форми на СР. Това се дължи на факта, че в развитието на панкреатична недостатъчност загуба настъпва до 90% функционира екзокринна панкреатична паренхим и причинна терапия е насочена основно към предотвратяване на прогресията на заболяването с максимално запазване на останалите функционални паренхим, особено ендокринно панкреаса устройство. Класическите примери etiotropic подход към терапия е премахването на приемане на алкохол при пациенти с алкохолно CP, CP кортикостероиди в автоимунно терапия. Възможно да се извърши хирургично лечение при пациенти с холелитиаза, порта камъни Vater зърното, белег стеноза на сфинктера на Оди и други форми на обструктивна HP. По отношение на други причини за HP, етиотропната терапия не е развита или не е ефективна на този етап от заболяването.

Хранителни подкрепа се състои от общи препоръки: елиминиране на алкохол и тютюн, независимо от етиологията, високо съдържание на протеин на диета (150 г / г), намаление с 50% от нормалното съдържание на мазнини в диетата. Препоръчителен предимно средноверижни триглицериди, моно- и полиненаситени мастни киселини, които по-лесно се усвоява от панкреатична липаза и абсорбирани без образуване на мицели. Хранителната дажба е обогатена с витамини, предимно мастноразтворими. Препоръчва се витамин-минерални комплекси, съдържащи високи дози витамини и микроелементи с антиоксидантни свойства. При пациенти с развитие на трофична недостатъчност, в зависимост от тежестта на състоянието, се предписва парентерално, ентерално или комбинирано хранене.

Ензимните препарати в CP с екзокринна недостатъчност прилагат за живот, но дозата може да варира в зависимост от много фактори, включително съответствието на диетата на пациента. Следователно, решението за избор на доза от ензимния препарат трябва да се вземе поотделно за всеки пациент. Ние вярваме, че изборът на концентрацията на активността на ензими, които са част от лекарството може да се ръководи от данни фекална еластаза активност, намаляване на която показва степента на екзокринна панкреатична недостатъчност. тест Еластазната в момента е най-информативен на неинвазивни методи за диагностика на екзокринна панкреасна недостатъчност и, в същото време тя е широко достъпна. Няколко изследвания, проведени от нас, където техника за избор на дозата на лекарството при пациенти polyfermental CP показва клинична приложимост ориентация на фекалните нива на еластаза в избор първична доза [5,6]. В зависимост от нивото диагностицирани съгласно тест еластаза диференцирана екзокринна недостатъчност целеви мултиен терапия (Таблица 2). Според таблични данни, KP пациенти с нормална функция на панкреаса екзокринен могат да бъдат прилагани ESP Креон приемане в доза от 50 000 U на липазна активност на ден, за да се коригира на симптомите на диспепсия, метеоризъм и синдром на коремна болка. Пациентите с екзокринна недостатъчност се препоръчват да имат по-високи начални дози от полиензимни лекарства.

Таблица 2.
Препоръки за избор на доза от полиензимен препарат * при пациенти с HP според данните за фекалната еластаза

Забележка: * Само за микрокапсулирани панкреатинови препарати в ентеричното покритие (креон, ликраза)

Тъй като по-голямата част от пациентите, страдащи от панкреатит с екзокринна недостатъчност, диета, придържайки се към препоръките често са разделени на хранене, те са склонни да бъдат всички ястия са равни, и можете да вземете на ензимите в съответствие със схемата е показано в таблица 2. Ако диетата на пациента се състои от три традиционни прахове и 2-3 междинно съединение, се препоръчва да се Креон до 30,000 единици липаза в основните хранения и 10,000-20,000 единици - към междинно съединение в зависимост от степента на екзокринна панкреатична недостатъчност. За максимален ефект, ензимни препарати трябва да се вземат в началото на хранене и, ако е възможно, фракционна време на хранене (когато като повече от една капсула).

Въпреки правилния избор на ензимния препарат за заместителна терапия и началната доза, последната често трябва да се коригира, както поради евентуалното му провал и в неговата ефективност - в опит да се намали дневната доза за постигане на по-рентабилно режим. За да направите това, пациентите трябва да бъдат добре обучени в работата на приемането на медикаменти, за да се осигури оптимална експозиция на лекарства изисква определени усилия от страна на пациентите - точни данни за работата на препоръките. Поради това през последните години се отдаде голямо значение на постигането на съответствие - добра съвместна работа на лекаря и пациента. Алгоритъмът за предписване на полиензимни препарати за пациенти с HP с екзокринна недостатъчност е представен на Фигура 2.

При клинично значимо панкреатична недостатъчност обикновено не е възможно да се елиминира напълно стеаторея дори при използването на високи дози от лекарства, така че критерий адекватност избраната доза на храносмилателни ензими, е увеличаването на телесното тегло, стол нормализация (най-малко 3 пъти на ден), намаляване на газове.

Фиг. 2. Алгоритъм на заместващата терапия.

Причините за неефективността на заместителната ензимна терапия могат да бъдат както следва:

- неправилно диагностицирани;
- едновременното присъствие KP патология, синдром на малабсорбция претегляне и изисква специфично лечение (цьолиакия, възпалително заболяване на червата, тиреотоксикоза, хелминти заразяване, и т.н.);
- прилагане на панкреатинови препарати, които нямат киселинно-защитно покритие (Kirschner панкреас) без блокери за стомашна секреция;
- назначаването на паладиеви препарати панкреатин в ентерично покритие (асинхронен гастродуоден транспорт);
- назначаването на лекарства, съдържащи жлъчка, които повишават перисталтиката и причиняват осмотична диария;
- прилагане на неадекватни ниски дози ензими (включително микрокапсулирани), за да се намалят общите разходи за лечение;
- нарушаване на съответствието (нарушения в диетата, произволна промяна в дозите, време и честота на прилагане на полиензимни лекарства),
- анижено отброяване възможни механизми, водещи до вторични панкреатична недостатъчност (стомашен хиперсекреция с подкисляване WPC, цироза, синдром на бактериален свръхрастеж, чревни разстройства gipermotornaya, postgastrorezektsionnye нарушения и т.н.).

При някои пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност синдром на ускорено транзитно преминаване през съдържанието на червата, което изисква лекарства, които отслабват чревната подвижност (Imodium, Duspatalin и др.). За симптоматични цели могат да се използват кратковременни стимулиращи и обвиващи агенти. Трябва да се помни, че подвижността на червата често нарушена при пациенти с диабет и при пациенти, подложени vagotomy (двата случая сР пациенти, за съжаление, не е необичайно), освен това, често синдром бактериален свръхрастеж, да намали ефективността на заместване мултиен терапия [ 32]. Поради това се счита, че най-подходящото лечение на екзокринна недостатъчност необходимо задължително включване на комплексни терапевтични средства, които елиминират чревни разстройства microbiocenosis (про- и пребиотици) [9]. Предпочитание трябва да се прилага с лекарства пребиотични свойства, стимулиране, за разлика от пробиотици, растеж собствена микрофлора, което причинява излишък антигенен натоварване на тялото [2].

Както казахме и преди, ниски стойности на рН интрадуоденален доведе до инактивиране взето с цел смяна мултиен препарати. Дори в случаите, когато получават микросфери Креон интрадуоденално стойности на рН по-малко от 4, разтваряне на ентеричното покритие се среща само в проксималния йеюнум, който няма да доведе до подходяща корекция лошо храносмилане. Освен това, при ниско рН на дванадесетопръстника намалява мицелна концентрация на жлъчни киселини и липиди, което причинява утаяване на жлъчна киселина, дори при нормално постпрандиална секрецията на жлъчна при пациенти с екзокринна недостатъчност панкреас. Следователно, за да се постигне максимален терапевтичен се препоръчва ензим действие да се комбинират приемането им с антиациди, Н2-рецепторни блокери, хистамин или инхибитори на протонната помпа, дозата и начина на приема на тези лекарства са избрани поотделно. Пълна редукция стеаторея срещу прилагане на тези лекарства рядко се постига, въпреки че стомашни и дуоденални рН се поддържа при рН 5 за дълго време [37]. Ако блокери на хистамин Н2-рецептори не са ефективни при облекчаване стеаторея, показва използването на инхибитори на протонната помпа [21], които до този момент са се доказали и при лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност [4, 17,39]. Според Е.Р. DiMagno в случай на повреда на ензим терапия (прием на 90 000 единици липаза на хранене) срещу стеаторея, приложение на омепразол в Комбинираната терапия подобрява абсорбцията на мазнини от 40% [17]. Според нашите данни [4] при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност, остра, резистентни на терапия Креон във високи дози оказва доста ефективен модерен инхибитор на протонната помпа - рабепразол, чието назначаване доведе до стеаторея редукция, диария синдром и газове повече от 70% от пациентите, а при някои пациенти дозите на полиензимния препарат са намалени.

В заключение, трябва да се отбележи, че лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност остава сложна задача, изисква интегриран подход; при избора на консервативна режим на лечение изисква индивидуално внимание във всеки случай до степен и trophological екзокринна недостатъчност, синдром на тежестта на коремна болка, и ендокринни разстройства. Наскоро разработени ензимни препарати форма galenicheskie значително подобряване на смесване и разделяне на протеаза и липаза директно на своите субстрати значително подобряване на качеството на заместителна терапия за панкреатична недостатъчност. Приложение таблетирани мултиен препарати, покрити, защита на лекарството от солна киселина в стомаха е практически безполезен; Само най-новото поколение на лекарства, съдържащи minimicrospheres панкреатин с ентерично покритие, в зависимост от дозата и значително намаляване стеаторея. Устно от практикуващия на принципите на ензим терапия определя адекватността на предписаното лечение и прогнозата на болестта.

Подобни Статии За Панкреатит

Защо се гърчи от лявата страна под ребрата?

Много често хората се оплакват, че гърмят от лявата страна под ребрата. Това е доста често срещан проблем. Понякога проявата на такива симптоми е плашеща, но всъщност няма нищо лошо в това.

Анализ на урината за панкреатит - тъмен цвят, амилаза и диастаза

Когато панкреатитът е много информативно вещество за анализ и получаване на окончателната диагноза е урината. За нарушения на панкреаса се установява промяна в цвета, химическия състав и неговия обем.

Деликатен пилешки суфле, задушен в многообразна форма

Предлагаме Ви ястие, което може безопасно да се припише на категорията светлина, детски ястия. Те ще харесат не само вас, но вашите малки деца. Този път ние ще готвим "Delicate пилешки суфле за двойка" в мултиваркет.